介護サポートのお仕事講座申し込みフォーム ●お申込みセミナーにチェックを入れてください(必須) 生涯現役 介護サポートのお仕事講座≪10月7日全体会12日・14日分科会≫ ●オナマエ (必須) 例:山田 太郎 ●オナマエ (必須) 例:ヤマダ タロウ ●性別(必須) 女性男性 ●生年月日(必須) 年 123456789101112 月 ●郵便番号 (必須/ハイフンは不要) 例:2770005 ●住所 (必須) 例:千葉県柏市柏1-7-1 301号パレット柏 ●電話番号(必須/ハイフンは不要) 例:0471570282 ●メールアドレス (必須) 例:taro@kashiwa-secondlife.com ●メールアドレスをもう一度入力してください (必須) 例:taro@kashiwa-secondlife.com ●地域ごとの分科会 参加希望会場(必須 複数選択可) 10月12日(火)10:00~12:00 光ヶ丘近隣センター10月14日(木)10:00~12:00 まちの健康研究所あ・し・た10月14日(木)14:00~16:00アミュゼ柏 ●その他・備考 ※お申込みが完了いたしますと、自動的に確認メールをお送りいたしますので、内容のご確認をお願いします。 もし、ご都合が悪くなった場合には、事務局までご一報くださいますようお願いいたします。