●お申込みのセミナーにチェックを入れてください(必須)
かしわ生涯現役 マンスリー通信5.19

●お名前 (必須) 例：山田　太郎

●オナマエ (必須) 例：ヤマダ　タロウ

●性別(必須)
女性男性

●年齢(必須)　例：66

●お住まい(必須)
柏市松戸市我孫子市流山市その他

●電話番号(必須/ハイフンは不要)　例：0471570282

●メールアドレス (必須) 例：taro@kashiwa-secondlife.com

●メールアドレスをもう一度入力してください (必須)　例：taro@kashiwa-secondlife.com

●その他　かしわフレイル予防ポイントカードをお持ちの方は、こちらに6900 1700から始まる16桁のwaon番号をご記入ください。ご参加後、ポイントを付与いたします。

※お申込みが完了いたしますと、自動的に確認メールをお送りいたしますので、内容のご確認をお願いします。
もし、ご都合が悪くなった場合には、事務局までご一報くださいますようお願いいたします。