●午前の部・午後の部にチェックを入れてください(必須)
生涯現役 ミニ集会 in 柏中央 午前の部生涯現役 ミニ集会 in 柏中央 午後の部生涯現役 ミニ集会 in 柏中央 どちらでも可

●お名前 (必須) 例：山田　太郎

●オナマエ (必須) 例：ヤマダ　タロウ

●性別(必須)
女性男性

●生年月日(必須)　
年 123456789101112 月

●郵便番号 (必須/ハイフンは不要)　例：2770005

●住所 (必須)　例：千葉県柏市柏1-7-1 301号パレット柏

●電話番号(必須/ハイフンは不要)　例：0471570282

●メールアドレス (必須) 例：taro@kashiwa-secondlife.com

●メールアドレスをもう一度入力してください (必須)　例：taro@kashiwa-secondlife.com

●その他・備考　就労以外で関心のある活動があればご記入下さい

※お申込みが完了いたしますと、自動的に確認メールをお送りいたしますので、内容のご確認をお願いします。
なお、11月28日以降、ご参加の可否を担当よりご連絡いたします。もし、ご都合が悪くなった場合には、事務局までご一報くださいますようお願いいたします。